2022年12月31日，《武漢（hàn）市職工基（jī）本醫療（liáo）保險門診共（gòng）濟保（bǎo）障實施細則（zé）》正式印發（fā），現就（jiù）相關（guān）政策和參保職工關心的有關問題解讀如（rú）下：
1為什麽（me）要（yào）開展職工醫保門診（zhěn）保（bǎo）障方式改革?
答
和全國城市一樣，我市職工醫保實行的是統籌（chóu）基（jī）金和個人賬戶相結合的保障機製。在（zài）此之前，統籌基金保障住院和門（mén）診大病，個人賬戶保障門診小病（bìng），出現（xiàn）了參保（bǎo）職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方（fāng）麵，全市（shì）60%以上的個人賬戶沉澱資金（jīn）趴在年輕和健康群眾的（de）賬戶中;另一方麵，退（tuì）休和患病群眾的個人賬戶結存不夠使用，門診個人自費負擔較重。
按照《國務院辦公廳關於建（jiàn）立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)《省人民政府（fǔ）辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險（xiǎn）門診（zhěn）共濟保障機製的實（shí）施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號（hào）)的部署要求，我市製定實施《武漢市職工基（jī）本醫療保險門（mén）診共濟保障實施細則》，主（zhǔ）要目（mù）的是解決參保職工（gōng）的門診（zhěn）保障問題，切（qiē）實減（jiǎn）輕其醫療費用（yòng）負（fù）擔。
這次改革（gé）的（de）主要特點：一是保留了職工醫保（bǎo）個人賬戶設置和部分功（gōng）能，繼續發揮其積累作用。二是充分發揮統籌基金保障功能，把普通門診費（fèi）用納入統籌（chóu）基金報銷範圍，切實幫助有就醫需要的參保職工。比如在職（zhí）人員普通門診統（tǒng）籌支付限額為3500元，退休人員（yuán）為4000元，而在此之前不享受這項保障。三是強化了統籌基金（jīn）支撐能力（lì），在人口老齡化、就醫需求持續增長的大趨勢下，更有利於保障參保職工的權益。
2實（shí）施門診保障方式改革，對參保職工的保（bǎo）障提升體（tǐ）現（xiàn）在哪些方麵?
答
第一，提升了職工（gōng）醫保互助共（gòng）濟功能。門診需求多、患病多的參保職（zhí）工明（míng）顯獲益，之前不能報銷（xiāo）的門診常（cháng）見病、多發病門診醫療費納入統籌（chóu）基金支付範（fàn）圍。特（tè）別是身患慢性病的參保職工，實際獲益金額遠遠超過（guò）個人賬戶減少金額。
第二，實現了職工醫保個人賬戶家庭（tíng）共濟。改革前，個人賬戶隻能由參保職工本人使用。改革後，個人賬戶的使用範圍從參保職工本人拓展到本人（rén）及（jí）其配偶、父母（mǔ）、子（zǐ）女。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶支付子女、父母的就醫購藥費用，在統籌基金“社（shè）會大共濟”基礎上（shàng），又增加了個人賬戶“家庭小（xiǎo）共濟”。
第三，拓展了職工醫保個人賬戶使用範圍。改革後，參保職工除了可以用個人賬戶支付在定點醫療機構（gòu）就醫和藥店買藥發生（shēng）的費用外，還可以（yǐ）用個人賬戶（hù）為配偶、父母、子女等（děng）支付城鄉居民醫保的個（gè）人繳費，使用效率更高，保障範圍將更廣。
3有參保職工稱改革後“個人（rén）賬戶劃入少了，吃虧了”，對此怎麽看?
答
改革後，從當期看，大部分參保職工（gōng）的個人賬戶劃（huá）入會減少;從長期看，所（suǒ）有參保職工都（dōu）增加了此（cǐ）前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年（nián）人受益更多。相當於用個人賬戶減少劃入的錢為（wéi）參保職工增加了普通門診統籌待（dài）遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅（jǐn）如此，改革後統籌基金（jīn）的規模更大，對參保職工的支付（fù）能力更強，對病種的保障更全。
例如（rú）：參保人（rén）李某，在職（zhí）職工，30歲，年收入10萬元，患有頸椎病，在某二級（jí）醫院門診就醫，今年發生可報銷費（fèi）用3600元（yuán），如按照門診統籌政（zhèng）策，除去門檻費700元，按二級醫院60%的（de）報（bào）銷比例，可報銷(3600-700)元*60%=1740元。雖然李某個人賬（zhàng）戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。
參保（bǎo）人王某，在職（zhí）職工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎，在某一級醫院門診就醫，今年（nián）發生可報銷費用4900元，如按（àn）照門診統籌政策報銷，除去門檻費700元，按一（yī）級（jí）醫院80%的（de）報（bào）銷比例，可報銷(4900-700)元*80%=3360元。雖然王某個人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。
參保人周某，退休人員，68歲，年養老金收入5萬元，改革前個人（rén）賬戶每（měi）年劃（huá）入2400元。患有腦梗，在某三級醫（yī）院門診就醫，今年發（fā）生可報銷費用7150元（yuán），如按照門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷(7150-500)元*60%=3990元。雖然周某改革後個（gè）人賬戶（hù）少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。
4門診保障方式改革後，參保職工在藥店購（gòu）藥是否方便?
答
改革後，參保職工在藥店購藥不受影響。改革提出（chū）將符合條件的定點零售藥店用（yòng）藥保（bǎo）障服務納入門診保障範圍，目的就是方便患者（zhě）就近報（bào）銷，減輕費用負擔。
第一，參保職工個人賬戶餘額，和以前一樣，可以在任何（hé）一（yī）家定點藥店購（gòu）買醫保目錄內藥品。
第二，參保職工憑定點醫院外配處方（fāng）在（zài）符合條件的定點藥店購買國家談判藥品（pǐn）也可以享受（shòu）報銷（xiāo）待遇。
第三，配套係統（tǒng）完善後，參保職工還可（kě）以憑定點（diǎn）醫院外配處（chù）方（fāng）在符合條件的定點（diǎn）藥店享受統籌基（jī）金報銷待遇。
5職（zhí）工醫保（bǎo）門診共濟保障製度建立之後，醫療機構將提供哪些便民服務?
答（dá）
答：第（dì）一，開設便民門診。為配合改（gǎi）革，全市544家定點醫（yī）療機構均開設便民門診，免收掛號費、診療費和基層醫療機構一般診療費的個人支付部（bù）分（fèn）。
第二，優化就診舉措。在（zài）對65周歲以（yǐ）上老年人免收普通門診（zhěn）掛號費的基礎上，各級醫療機（jī）構設立老年人（rén）就診綠色通道，可（kě）以為符合條件的慢（màn）性病患者開具3個月的處方。
第（dì）三，推進線上診療。鼓（gǔ）勵醫生為複診患者在線開具部分常見（jiàn）病（bìng）、慢性病處方。
第四，做好健康（kāng）管理。推行家庭醫生服務，將高血壓（yā）、糖尿病等慢性病患者（zhě）納入健康管理，全麵（miàn）提升重點人群（qún）健康服務（wù）水平。
6後期武漢還將出台哪些相關配（pèi）套惠（huì）民醫保（bǎo）政策（cè）?
答
第一，增（zēng）加職工醫保門診統（tǒng）籌定（dìng）點醫療機構數量，將更多符合條件的定點醫療機構納入門診統籌範圍，讓參保職工有更多就醫機構（gòu）選擇。
第二，增加（jiā）醫保門（mén）診慢性病特殊疾病保障病種，將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由（yóu）28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種。
第三，完善日間手術（shù）醫保報銷政策，目前門（mén）診23種日間手術（shù）可以醫保報銷（xiāo），下步還將不斷增加（jiā）報銷病種數（shù）量。
第四，推行電（diàn）子處方流轉，參保職工（gōng）可（kě）以憑定點醫療機構的電子處方，直接到門診統籌定點（diǎn）藥店購藥，享受門診統籌基金支付待遇。
下一步，醫保、衛健（jiàn）、市場監管、財政等部門將不斷深化職工醫保門診共（gòng）濟（jì）保障機製改革配（pèi）套措施，確保參保職工看病（bìng）購藥更方便、醫療費用保障更充分、獲（huò）得感更強。
7每次去看門診，都（dōu）要超過起付線才能報銷嗎?
答
不是必須每次門診看病都要超過（guò）起付線才能報（bào）銷。如果一次看（kàn）病就超過起付線，當次就可享受報銷。一年內，如果首次看病沒有達到起付線，不（bú）能報銷，下次或（huò）者多次（cì）看（kàn）病，醫療費用累計達到（dào）起付線以上，就會開始報銷（xiāo）。
舉例來說：退休人員李某在門診統（tǒng）籌定點（diǎn）醫院首次（cì）門診就診發生醫保政策範（fàn）圍內醫療費用(以下簡稱合規醫療費用)200元，未超過起付標準，全部由（yóu）個人自付;第二次在一（yī）級醫院門診就（jiù）診發（fā）生（shēng）合規醫療費用400元，此時（shí），李某年度就診費用為600元，超過起付線的（de）100元，可以按照84%的標準報銷84元;當年內（nèi），李某（mǒu）去任何門診（zhěn）統籌定點醫（yī）院門診就診，發（fā）生的合規醫（yī）療費用都可以直接按照相關比例報銷（xiāo）。
8參保職工在藥店購藥是否（fǒu）可（kě）以報銷?
答
改（gǎi）革前，參保職工在我（wǒ）市醫保定點（diǎn）零售藥店（diàn）購買藥品隻能使用個人賬戶。改革後，參保職工憑門診統籌定點醫療機構外配處（chù）方到提供門診統籌服務的定點零售藥店購藥，醫保政策範圍內的合規費用可以報銷（xiāo）。
9職工醫保門診共（gòng）濟改革，對現有的門診慢特病患者有什麽影響?
答
第（dì）一，已經具備門診（zhěn）慢特病資格的患者不受（shòu）影（yǐng）響。
第二，新增了普通門診統籌報銷待遇，在享受（shòu）門診慢特病待遇（yù）的同時，也可以享受門診統籌（chóu）待遇，若門診慢特病待遇（yù）不能滿足治療需要，可以同步享受普通門診統籌待（dài）遇。
第三，增加門診慢特病病種。我市享受門診報銷待遇的慢特病病（bìng）種將從28類32種擴（kuò）大到37類70種。例如：器官移植抗排異治（zhì）療，之前隻納入肝移植、腎移植（zhí），調整後歸（guī）並為（wéi）器（qì）官移植抗排（pái）異治療一類，同時將心（xīn）髒、肺、骨髓移植均納入保障範（fàn）圍。
10怎樣使參保職工在門診就醫、藥店購（gòu）藥更加方便?
答
我省正在加快推（tuī）進醫保信息係（xì）統（tǒng）建設，我市正積極爭取在全市實現醫保電子（zǐ）處方流轉（zhuǎn）。實現醫保電子處方流轉結（jié）算（suàn）後，門診處方可以通過定點醫療機構流轉至定點零售藥（yào）店，參（cān）保職（zhí）工憑醫保電子憑證就可以完（wán）成配藥、支付（fù）。醫保電子處方流轉既節省參保職工就醫購藥時間，操作也簡（jiǎn）單方便，使（shǐ）得門診就醫、藥店（diàn）購藥的便捷度進一步提高（gāo），將（jiāng）實現“信息和處方多跑路（lù），患者少跑腿”。
11對（duì）特殊困（kùn）難群體，有什（shí）麽救助政（zhèng）策（cè）?
答
這次改革加大了對（duì）特殊人群（qún）的傾斜救助，享（xiǎng）受最低生活保障的殘疾人住院醫療費用，不設起（qǐ）付標準（zhǔn），職工醫保統籌基金支付比例提高2%。對符合條件（jiàn）的醫療救助對象，經基本醫保、補（bǔ）充醫療保險（xiǎn）、醫療救助（zhù）三重（chóng）製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療（liáo）費用超過7000元，且有返貧致貧風險的人員，按照50%比例給予傾斜救助，年（nián）度（dù）救助限額為3萬元。
12武漢這次改革是因為醫保基（jī）金不（bú）夠用了嗎?
答
實際情況並非如此，參保群眾沒有必要擔心。總體上看，我（wǒ）市醫保基金收支是平衡的（de），收支規模與經濟發展水平相適應（yīng），基金保障能（néng）力穩健可持續。
建立（lì）門診共濟，是通過基金內部(個人（rén）賬戶（hù）和統籌基金之間)的結構調整，在不（bú）另外籌資、不新增（zēng）單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診（zhěn）保（bǎo）障（zhàng）水平（píng）。門（mén）診共濟是一項（xiàng）新的保障機製，帶來（lái）了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶調整的（de）資金（jīn），也有醫保（bǎo）統籌基金的支出，充分體現了社會（huì）保險的人人參與、人人享（xiǎng）有。
13改革（gé）對藥店是否有支持政策?
答
藥店與醫療（liáo）機（jī）構互為補充，為參保群眾（zhòng）提供便捷高效的購藥服務。自醫保製度建立以來（lái），為發揮（huī）藥（yào）店的供應保障作用，我（wǒ）們把符（fú）合條件的藥店都納入了醫保定點。
這次（cì）改革也非（fēi）常注重（chóng）繼續發揮（huī）藥店方便群眾購藥的積極作用，除了醫（yī）保卡可以繼續在藥店（diàn）購藥之外，還采取（qǔ）了以下支持措施：一方（fāng）麵，將逐步把符合條件的藥（yào）店納入門（mén）診共濟結算範（fàn）圍。原（yuán）來（lái）在藥店隻能刷醫保卡上的錢，現在可以用統籌基金報（bào）銷。目前，我省正（zhèng）在著手建立電子（zǐ）處方流轉中心（xīn）。另一方麵，符合條件的"互聯網+"醫療服務也可以納（nà）入保障（zhàng）範圍。對符合條（tiáo）件的網上醫藥服務，統籌基金（jīn）也可以按規定給予支付。
